Gastbestellung Parenterale Ernährung

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Der Antrag zur Kostenübernahme durch die Krankenkasse läuft * Ja Nein

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Der Patient tritt nach Hause aus Die Spitex ist involviert Der Patient tritt in folgende Institution aus

Zugang Port-à-Cath PICCline Broviac Hick Perifere

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Tagesbedarf & Laufrate

Name der zuweisenden Organisation / Arzt

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Die Weiterbetreung erfolgt durch Aktuelle Ernährungstherapeutin Ernährungstherapeutin des HomeCare Nordstern Andere

Datum

Name und Telefonnummer der neu zuständigen Ernährungstherapeutin

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Verordnung

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Bemerkungen

Verordnung Parenterale Ernährung - Gastbestellung